SPANISH PEWTW E-Bike Eligibility Form

Formulario de elegibilidad para bicicletas eléctricas de "Rumbo al trabajo eléctrico."

¡Gracias por su interés en el programa Portland Electric Ways to Work! Complete todas las preguntas para determinar su elegibilidad para el programa. Este programa puede ayudarlo a comprar u obtener un préstamo para una bicicleta eléctrica. Si es elegible para el programa, MFS le brindará un incentivo de $500 para cubrir el costo de una bicicleta eléctrica. Además, también contamos con fondos limitados para que los participantes compren hasta $250 en equipo de seguridad (casco y candado). Nos comunicaremos con usted para los próximos pasos.
Nombre*

First NameLast Name
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Date
Direccion de casa*

direccion de calle

direccion de calle

ciudadestado

Código Postal
telefono*
Please enter a valid phone number
correo electronico*
example@example.com
Por favor seleccione su rango de edad:*

0-1516-17 (Debes tener 16 años o más para montar una bicicleta eléctrica.)18-2425-4445-6465+
How did you hear about this program?*
¿Cómo se enteró de este programa?*

Socio comunitario/trabajador socialEvento comunitarioAmigo / familiaBúsqueda en líneaotra opcion
Si es socio comunitario, seleccione cuál socio:

SEILatNetIRCONAYAHome ForwardPGEPacific PowerForthOtra opcion
Si es un evento comunitario, comparta cuál es el evento:
¿En qué está Ud. interesado?*

Compra de una bicicleta eléctrica por adelantadoFinanciación/obtención de un préstamo para una bicicleta eléctricaNo estoy seguro, me gustaría conocer las opciones.
¿Cuál es su ingreso mensual actual? (Los participantes del programa Ways to Work deben tener un ingreso familiar inferior al 80 % del ingreso familiar medio de Portland).*
¿Cuántos personas hay en su hogar?*
¿Vives dentro de los límites de la ciudad de Portland? (En este momento, solo podemos atender a los residentes de Portland)*

SINO
¿Dispone actualmente de vivienda estable?*

SINo
El objetivo del programa Ways to Work es ayudar a las personas a desarrollar su crédito y sus activos financieros. Para acceder al incentivo de una bicicleta eléctrica, ¿está dispuesto a asistir a una sesión de asesoramiento financiero y participar en una entrevista sobre su experiencia en el programa?*
El objetivo del programa Ways to Work es ayudar a las personas a desarrollar su crédito y sus activos financieros. Para alcanzar este objetivo y acceder al incentivo de una bicicleta eléctrica, una parte central de este programa es el asesoramiento financiero. ¿Está dispuesto a participar en el asesoramiento financiero para prepararse para el préstamo y también mientras lo tiene?*
¿Cual es su trabajo actual?*
¿Cuánto tiempo lleva en su trabajo actual? (Los participantes de Ways to Work deben haber estado en su trabajo actual al menos 3 meses para participar en el programa)*

0-3 mesesmas que 3 meses
Si no ha estado en su trabajo durante 3 meses, ¿cuánto tiempo estuvo en su trabajo anterior? ¿Hay algo que le gustaría que supiéramos sobre su historial laboral?
¿Cuántas horas trabajas a la semana? Si varía cada semana, utiliza el promedio de horas por semana. (Los participantes de Ways to Work deben trabajar al menos 20 horas a la semana para participar en el programa)*

0-19 horas20 horas o mas
¿Tiene actualmente alguna deuda en cobro? Si es así, infórmenos aproximadamente cuánto es y explique brevemente qué está sucediendo con sus deudas.*
¿Alguna vez se ha declarado en quiebra? Si es así, ¿en qué año? Cuéntenos qué ha cambiado desde entonces.*
Es importante entender que este programa lleva tiempo y no todos los préstamos se pueden aprobar rápidamente. ¿Entiende que puede llevar entre 1 y 3 meses o más antes de que le aprueben un préstamo?*
¿Está dispuesto a trabajar para ahorrar dinero mientras se prepara para su préstamo?*
A continuación, se incluyen algunas preguntas sobre cómo se puede utilizar una bicicleta eléctrica. Tenga en cuenta que las respuestas a estas preguntas no afectarán su elegibilidad, pero nos ayudarán a adaptar el programa a sus necesidades.
¿Por qué quieres adquirir una bicicleta eléctrica?*
¿Para qué piensas utilizar una bicicleta eléctrica? Para ocio, para desplazarte al trabajo, para sustituir un coche, etc.*
¿Tienes niños y te gustaría poder llevarlos en una bicicleta eléctrica?*

si, uno/aSí, varios niñosSin niñosActualmente no, pero me gustaría tener la opción
¿Cuáles son actualmente sus principales medios de transporte? (Marque todas las opciones que correspondan)*

CaminandoBicicletaTransporte públicoConseguir un viaje de amigos o familiaresConduciendo yo mismoAutobús escolar
¿Cuántas millas recorres diariamente?*

0-5 millas6-10 millas11-20 millas21-40 millas41+ millasNo séOtro
¿Tienes un carro?*

SINO
Si es así, ¿cuál es su vehículo actual? (Marca, modelo, año)
Si tienes un carro, ¿con qué frecuencia conduces?

NuncaUnas cuantas veces al añoUnas cuantas veces al mesUnas cuantas veces a la semanaA diario
¿Con qué frecuencia montas en bicicleta actualmente?*

NuncaUnas cuantas veces al añoUnas cuantas veces al mesUnas cuantas veces a la semanaA diario
¿Qué tan seguro te sientes andando en bicicleta?*

1

2

3

4

5

1 is No del todo segura, 5 is Completamente seguro
Amplíe el número de confianza que eligió anteriormente. ¿Le gustaría recibir ayuda para aprender a andar en bicicleta o bicicleta eléctrica?*
¿Qué tan cómodo o seguro te sientes al andar en bicicleta en la zona de la ciudad donde vives y planeas andar?*

1

2

3

4

5

1 is Muy insegura, 5 is muy segura
Explique con más detalle el número de comodidad y seguridad que eligió anteriormente. ¿Tiene alguna consideración de seguridad con respecto a las bicicletas eléctricas?*
¿Has montado alguna vez en una bicicleta eléctrica?*
¿Tiene Ud. un casco?*

SINO
Las bicicletas eléctricas pesan más que las tradicionales y pueden resultar difíciles de transportar o de subir por escaleras. Es importante tener un lugar seguro y accesible para guardar la bicicleta eléctrica. El estacionamiento en la planta baja es la opción más fácil y cómoda.
¿Tienes pensado algún lugar para aparcar una bicicleta eléctrica? Si vives en un edificio de apartamentos sin espacio para guardar bicicletas, ¿tienes acceso a un ascensor?*
Este programa está financiado por el Fondo de Energía Limpia de Portland, que invierte en soluciones y acciones climáticas, incluida la electrificación del transporte. ¿En qué medida cree que las bicicletas eléctricas ayudan al medio ambiente o tienen un impacto positivo en él?*
¿Qué espera ver en su vecindario en el futuro en términos de bicicletas/bicicletas eléctricas, carriles para bicicletas e infraestructura y estacionamiento para bicicletas eléctricas?*
¿Cuál es su raza/etnia? (Marque todas las opciones que correspondan)*

AsiáticoLatino/hispanoNativo hawaiano / isleño del PacíficoNegroIndígenaEslavaOriente MedionorteafricanoBlancono quiero responder
¿Cuál es tu identidad de género? (Marca todas las opciones que correspondan)*

HombreMujerNo binarioCisgéneroTransgéneroIntersexualDos espíritusNegarse a responderOther
¿Cuál es el idioma principal que habla Ud. en casa?*

InglésEspañolRusocantonéschino mandarínhmongcoreanovietnamitaarabeOther (please list)
Gracias por completar este formulario. Si cumple con los criterios de elegibilidad para el programa Rumbo al trabajo electrico, nos comunicaremos con usted. Si desea que sepamos algo más, indíquelo a continuación.
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Formulario de elegibilidad para bicicletas eléctricas de "Rumbo al trabajo eléctrico."

A continuación, se incluyen algunas preguntas sobre cómo se puede utilizar una bicicleta eléctrica. Tenga en cuenta que las respuestas a estas preguntas no afectarán su elegibilidad, pero nos ayudarán a adaptar el programa a sus necesidades.